Anamnez Nedir? Anamnez Nasıl Alınır?

İçindekiler

• Anamnez Nedir?
• Anamnez Nasıl Alınır?
• Anamnez İşleminde Hangi Bilgiler Alınır? 

Anamnez Nedir?

Hastanın hastalığını veya problemini belirlemek ve hastanın durumunu anlamak için, hastayla konuşarak sorular sorma ve bilgi toplama işlemine anamnez alma denir. Anamnez alınırken hastaya sorular rastgele bir biçimde değil, belirli bir düzen içerisinde sorulur. Hasta-doktor ilişkisinin sağlıklı bir çerçevede ilerlemesi ve bu kapsamda hasta ile doktor arasında bir güven duygusunun oluşması, yeterli ve doğru bir anamnez alınmasına bağlıdır.

Doğru bir tanı için anamnez, en önemli bilgi kaynağı konumundadır. Bazı durumlarda anamnez yalnız başına hastalıkla ilgili gerekli tüm bilgiyi sağlamada yeterli olabilmektedir. Ancak genellikle anamnez işlemi sonrasında fizik muayene ve daha da sonra gerekli görüntüleme ya da laboratuvar testlerine başvurulmaktadır. 

Anamnez örnekleri açısından, çeşitli anamnez formları bu kapsamda örnek gösterilebilir. Lakin her bir alan kendi içinde ayrılır. Örneğin, psikologlar için anamnez formu örneği farklıdır. Diğer yandan diyetisyen anamnez formu kendi içinde farklıdır. Yine de işlemin temelinde aynı hasta bilgilerinin alınması yatar. 

Anamnez Nasıl Alınır?

Anamnez işlemi esnasında dikkat edilecek temel hususlar; 

• İlk olarak kendimizi tanıtmak,
• Amacımızı söylemek,
• İlgili, saygılı ve güler yüzlü olmak,
• Mahremiyete özen göstermek, 
• Yeterince konforlu bir ortamda anlaşılır bir dille konuşmak,
• Hastaya güven telkin etmek, 
• Öncelikli biçimde problemi çözme ve doğru teşhise ulaşma odaklı sorular yöneltmektir.

Anamnez İşleminde Hangi Bilgiler Alınır? 

Anamnez işleminde çoğunlukla aşağıdaki bilgiler alınmaktadır;

Hasta Bilgileri

Ad-Soyad

Resmî belgelerde bulunması gerekmektedir. Klinik içerisindeki tekrarlanan vizitlerde Selim Bey, Ayşe Hanım şeklinde takdim yapılmaktadır. Klinik dışı konseylerde ise çoğunlukla isim soyisim kısaltılarak baş harfleri ile belirtilmektedir. Örnek olarak; M.D. 22 yaşında erkek hasta.

Yaş

• Yaşa göre hastalıkların sıklığı (insidansı) değişmektedir. Örnek verecek olursak; malign tip hastalıklar yaşlılarda daha çok görülmektedir ya da pankreas kanserinin ortalama meydana gelme yaşı 70’tir. 
• Yaşlılığın kendisi cerrahi müdahalenin risklerini yükselten bir rahatsızlık gibidir. Tüm organların ve yapıların işlevi azalmıştır. Hafif bir dehidratasyon ve vücut ısısında artış bile hastanın sağlığını bozabilmektedir.
• Belirtilerin ortaya çıkışı yaşlı insanlarda daha değişik olabilmektedir. Örnek olarak, yaşlılarda apandisit ve peritonit semptomları daha silik olabilir. Bu da tanı gecikmelerine sebebiyet verebilmektedir. Aynı şekilde peritonit gibi ciddi hastalıklar deliriyum ve bilinç kaybı biçiminde kendini gösterebilmektedir. Çocuklarda da belirtiler yaşa göre çeşitlilik gösterebilmektedir. Örnek verecek olursak; 1 yaşına kadar akut apandisitlerin bütününe perforasyon sonrasında teşhis konabilirken, 5 yaşında bu oran %50 civarındadır.
• Etik Durum: Çocuk ve yaşlı hastaların tedavisinde ilgili hastaların yakınları da söz alabilmektedir. Cerrahi ve hasta bakımındaki öncü gelişmeler, toplumda her hastanın bir şekilde hayatta kalabileceğine dair yersiz bir inanca neden olmuştur.

Cinsiyet

• Erkeklere ve kadınlara özgü kanser türleri: Erkeklerde testis ve prostat kanseri, kadınlarda ise meme, over, uterus ve serviks kanser türleri.
• Erkeklere ve kadınlara özgü kanser dışı hastalıklar ve durumlar: erkeklerde benign prostat hipertrofisi (iyi huylu prostat büyümesi), orşit, testis torsiyonu, balanit ve hidrosel. Kadınlarda ise pelvik ağrı, vulvovajinit, meme hastalıkları ve gebelik. 
• Erkeklerde ve kadınlarda karın ağrısı ya da akut karın: Sol ve sağ alt kadran ağrılarının kadın ve erkekte farklı sebepleri olabilmektedir. Kadında endometriozis, mittelschmerz, dış gebelik rüptürü, erkekte ise orşit ve testis torsiyonu ağrıları alt kadranlara yansıyabilmektedir.
• Hem kadınlarda hem erkeklerde görülen hastalıkların sıklığı ve prognozu: Otoimmün hastalıklar, erkeklere nazaran kadınlarda daha çok gözlemlenmektedir. Graves hastalığı ve primer biliyer siroz çölyak bu duruma örnek olarak gösterilebilir. Ankilozan spondilit ise tam tersi şekilde kadınlara oranla erkeklerde daha sık gözlemlenmektedir. Bir başka örnek olarak; meme kanserinin prognozu erkeklerde, tiroit kanserinin prognozu ise kadınlarda daha riskli olması gösterilebilir.

Boy ve Kilo

• Kısaca VKİ olarak da bilinen Vücut Kitle İndeksi, kişinin ağırlığının, boyunun karesine bölünmesi ile bulunur. Bu indeks, obezite ölçütü olarak kullanılmaktadır. Birimi ise kg/m²’dir.
• Örnek verecek olursak Ağırlık; 70 kilogram, Boy; 175 cm ise Vücut Kitle İndeksi; 70 ÷ (1.75)² = 22.86 kg olur. 
• Bu değer, vücutta bulunan yağ yüzdesine yakın bir değerdir. Vücut Kitle İndeksi 18.5’ten küçükse zayıf, 18.5 ila 25 arası sağlıklı (normal), 25 ila 30 arası fazla kilolu, 30 ila 40 aralığı obez, 40 ila 50 aralığı morbid obez, 50 ve üzeri ise süper morbid obez olarak isimlendirilmektedir. 

Obez kişilerde; 

• Ölüm riski,
• Hipertansiyon, 
• Kan yağlarında yükselme, 
• Tip 2 diyabet, 
• Koroner arter hastalığı ve kalp krizi, 
• Safra kesesi hastalığı,
• Osteoartrit (kireçlenme),
• Uyku ve solunum problemleri,
• Endometrium, meme ve kolon gibi kanserlerin ortaya çıkma riski bir hayli artar.

Adres

• Örnek olarak; Karadeniz ve Göller bölgesi endemik guatr bölgesidir, yani bu bölgelerde yaşayanlarda guatr sık görülmektedir.
• Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF), Türkiye, İtalya, Yunanistan gibi Akdeniz çevresindeki ülkelerde daha sık görülmektedir.
• Yaşanan bölgedeki radyoaktiviteyle beraber kirlilik de hastalık ve kanser insidanslarını yükseltmektedir.

Meslek

• Yapılan iş gereği hastalık riski taşıyan meslekler vardır. Örneğin doktorlar, enfeksiyon hastalıkları açısından risk altında bulunmaktadırlar. Hepatit ve HIV hastalıkları bu duruma örnek olarak verilebilir.  
• Keza veteriner hekimlerde veya hayvancılıkla uğraşanlarda tetanos, şarbon, kuduz görülme olasılığı artar. 
• İşleri gereği pestisit, asbestoz, metal tozları, pamuk tozu, alüminyum tozu ve kurşun gibi kimyasal maddelere maruz kalan kişilerde yine çeşitli hastalıklar görülebilir. 
• Başka bir örnek olarak, asker ve polislerde daha sık görülebilen post-travmatik stres bozuklukları gösterilebilir.

Telefon

Hastanın sonraki tedavisi için önemli olabilir. Zira örnek olursak, alınan biyopsinin malign çıkması ve hastanın bundan haberinin olmaması durumuyla karşı karşıya kalınabilir. Bunun önüne geçmek için telefon son derece önemlidir. 

Öz Geçmiş

1. Operasyon: Hastanın önceki ameliyatları, tarihleriyle birlikte kaydedilir.
2. Sigara-Alkol Kullanımı: Hasta sigara veya alkol kullanıyorsa miktarı yazılır. Örnek olarak, günde iki paket sigara.
3. Kullandığı İlaçlar: Şayet hasta ilaçların adını hatırlayamazsa, ilaç kutularına bir göz atılabilir. Bununla beraber, hastanın yandaş hastalıkları ile ilgili de bilgi edinme imkânına haiz olunur. Ayrıca hastanın aldığı ilaçların dozları da mutlaka not edilmelidir.
4. Kanama Diyezi: Vücutta aniden veya hafif travmayla ortaya çıkan ekimizler, sünnet ve diş çekimi gibi küçük cerrahi uygulamalardan sonra kanama öyküsü sorularak kanama diyezi olup olmadığı belirlenir. 
5. Alerji: Alerji hastalığın tanı ve tedavisini zora ya da çıkmaza sokabileceğinden dolayı, özellikle kullanılması öngörülen ilaçlarla alakalı alerji hikâyesi hayati önem taşımaktadır.

Hastalık Bilgileri

• Tanı: Eğer tanı konmuşsa, kesin tanı olarak buraya yazılır. Buna ek olarak ön tanılar da bu bölüme yazılır. 
• Tedavi: Tedavi bölümü ise hasta taburcu edilirken doldurulmaktadır. Hastaya uygulanan tedavi ve cerrahi operasyon kısaca yazılır. (Bu bölüme örnek verecek olursak; Laparoskopik Sağ Hemikolektomi)

Arşiv Bilgileri

• Hastane Dosya Numarası: Her hastanın yalnızca bir dosya numarası vardır. Sonraki hastaneye gelişlerinde de bu numaradan hastanın ilgili tüm bilgilerine ve raporlarına ulaşılmaktadır. Her hastanenin kendisine ait bir arşivleme düzeni ve hastaya verdiği dosya numarası bulunmaktadır.
• Servis No: Genel Cerrahi gibi çoğunlukla her servisin bir servis defteri bulunmaktadır. Hastalar hastaneye yatış sırasına göre bu defterde kayıt altına alınmaktadır. Ancak günümüzde bunun yerine hastane dosya numarası daha sık kullanılmaktadır.
• Konsültan Doktor: Asistan eğitiminin verildiği Eğitim Araştırma ya da Üniversite Hastanelerinde hastayla ilgilenen öğretim üyesi veya uzman hekim.
• Asistan Doktor: Hastanın takibini sağlayan asistan hekim.

Şikâyet

• Hastaya ne tür şikâyetleri olduğu sorulur ve hasta durumu anlatırken araya girmeden dikkatle dinlenir.
• Akabinde hastanın problemlerini anladığınızı sözlü olarak veya beden diliyle belli edin (örnek olarak; baş sallamak)
• Hastanın başka herhangi bir şikâyetinin olup olmadığını sorun. Örnek olarak; yemek yiyememe şikâyeti olan bir kişiye kilo kaybı, bulantı ve kusma gibi şikâyetlerinin olup olmadığını da sorabilirsiniz. Zira bu tip bir durumu siz sormadan kendisi söylemeyebilir, unutabilir ya da önemli görmeyebilir. 
• Hastanın dile getirdiği tüm şikâyetlerin bir listesini yapın.

Not: Hasta yalnızca şikâyetlerini anlatmayabilir. Size soru sorabilir ya da sizden öneri bekleyebilir. Bu tür soru ve sorunları çözmeniz sizden beklenmez; fakat bunların da göz ardı edilmemesi gerekir. Bu yüzden ilgili uzman doktora veya hocanıza bunları aktarın.

Öykü

• Bu bölümde, hastanın şikâyetlerinin birer birer incelenip neden kaynaklandığı araştırılır.
• Konuşma daima ilgili konu çerçevesinde tutulmaya çalışılır.  
• Notlar alınır. Nelerin yazıldığı genellikle hastaya da belirtilir.
• Eğer hastanın bir sıkıntısı varsa, örnek olarak bir ağrısı varsa veya rahat uyuyamıyorsa gibi sıkıntılar bu aşamada dikkate alınır.